宿退役军人规〔2022〕1号
各县（区）退役军人事务局、财政局、卫生健康委、医疗保障局，市各开发区（新区）财政局、政法和社会管理办公室（社会事业局）：
现将《宿迁市部分享受国家定期抚恤补助优抚对象住院补充医疗保险实施办法》印发给你们，请遵照执行。
宿迁市退役军人事务局 宿迁市财政局
宿迁市医疗保障局 宿迁市卫生健康委
2022年2月28日
（此件公开发布）
宿迁市部分享受国家定期抚恤补助
优抚对象住院补充医疗保险实施办法
第一条 为进一步健全享受国家定期抚恤补助优抚对象多层次医疗保障体系，提高医疗保障水平，根据《军人抚恤优待条例》《宿迁市基本医疗保险办法》（宿政规发〔2020〕4号）等规章、文件，结合本市实际，制定本办法。
第二条 本市户籍且领取国家定期抚恤补助的部分优抚对象（以下简称优抚对象）住院补充医疗保险管理适用本办法。
第三条 本办法所称的优抚对象住院补充医疗保险是指经基本医疗保险、大病保险、医疗救助等补偿后，对合规医疗费用剩余部分，以及医保规定目录范围外合规且必须的自费费用，进行再保障的商业补充保险。
第四条 领取国家定期抚恤补助的部分优抚对象包括下列人员：（一）领取定期抚恤金且无固定收入的残疾军人；（二）烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属；（三）领取定期抚恤金且无固定收入的复员军人；（四）带病回乡退伍军人；（五）参战参试退役人员。
第五条 退役军人事务部门负责优抚对象住院补充医疗保险管理工作。
财政、医保、卫生健康等部门按照各自职责，配合做好优抚对象住院补充医疗保险管理工作。
第六条 优抚对象住院补充医疗保险筹资标准按照每人每年300元标准筹集。根据保费使用及经济社会发展情况，筹资标准可在下一保险周期适当调整。
第七条 县（区）财政可统筹使用中央、省下达的优抚对象医疗补助经费和优抚对象自然减员结余的抚恤补助经费，也可通过福彩公益金、社会募集资金等方式筹集资金，不足部分由县（区）财政承担。优抚对象不承担住院补充医疗保险的资金筹集。
第八条 优抚对象住院医疗费用经医保等补偿后的剩余部分，医保规定目录范围内的自付费用按85%比例理赔，设单次理赔免赔额200元，年度最高赔付额1万元。医保规定目录范围外合规且必须的自费费用实行免赔额基础上按比例分段赔付，自费费用单次免赔额为3000元，3000元（含）以上至10000元部分按65%比例理赔，10000元（含）以上按55%比例理赔，年度最高赔付额2万元。
第九条 优抚对象由县（区）退役军人事务部门统一投保，当年新审批通过的优抚对象从审批通过时间起作为投保对象，享受保险待遇。
第十条 县（区）退役军人事务部门应当为一至六级残疾军人集中购买省市医保部门指导的普惠型商业补充医疗保险。实现基本医疗、补充医疗保险、医疗救助、商业保险组成的多层次医疗保障。购买普惠性商业补充保险投保所需费用从优抚资金中统筹安排。
第十一条 优抚对象住院补充医疗保险通过公开招标方式确定中标商业保险公司（简称“承保机构”），一次中标承保周期为3年。
第十二条 县（区）退役军人事务部门根据投保人数与承保机构签署保险合同，一年一投保。投保人数以每年3月31日全国优抚信息管理系统经审核通过的优抚对象人数为准。
第十三条 优抚对象住院补充医疗保险合同签订后，县（区）财政部门按合同约定一次性将保险费拨付给承保机构，承保机构出具保单和正规发票。
第十四条 住院补充医疗保险的保险年度按投保年度计算。 跨年度住院治疗的，以入院日期为准。
第十五条 优抚对象住院补充医疗保险结算排在基本医疗保险、大病保险、医疗救助及医保部门指导的普惠型商业补充医疗保险等补偿之后。具有建档立卡低收入农户等多重身份的优抚对象，优先享受宿迁市大病补充保险待遇。
第十六条 维护优抚对象合法权益，保持住院补充医疗保险连续性，原承保机构与现承保机构之间应做好衔接。优抚对象保险待遇衔接以入院日期为准，投保合同签订前入院的继续适用原保险合同。
第十七条 市、县（区）退役军人事务部门会同同级财政部门定期对承保机构合同履约情况、服务效率和服务质量等进行考核，作为续约的依据。
第十八条 承保机构应当按照合同约定积极履行社会责任，规范操作，热情服务，公开理赔服务电话，及时提供理赔服务。
第十九条 县（区）退役军人事务部门可选定二级以上医保定点医疗机构为一至六级残疾军人提供医疗服务。
第二十条 市、县（区）卫生健康、医保部门负责从医疗就诊源头上加强对定点医疗机构的监控和监管，对违法违约行为及时处理，防控不合理医疗行为和费用，保障医疗服务质量。
第二十一条 本办法自2022年5月1日起施行。《关于进一步做好重点优抚对象医疗保险和医疗保障工作的通知》（宿民发〔2007〕157号）同时废止。
苏公网安备 32130202080018号